Formulaire – Demande de diagnostic assainissement – GRC

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N° de demande
Vous pouvez consulter la délibération EAU POTABLE ET ASSAINISSEMENT – Fixation du prix des services publics de l’eau potable et de l’assainissement pour l’année 2024 ici

Veuillez remplir ce formulaire.
Champs obligatoires *
Je suis*
- Le propriétaire
- Le mandataire
- Entreprise
Identité du propriétaire :
Coordonnées du Mandataire (agence immo, notaire) :
Coordonnées de l'entreprise :
Société*
E-mail de la société*
Je représente*
Nom du propriétaire*
Nom*
Prénom du propriétaire*
Prénom*
Raison sociale*
N° de SIRET*
Code APE*
Date de Naissance*
Lieu de naissance*
Département de naissance*
Renseignement du bien à contrôler*
- Maison
- Appartement
- Immeuble
- Grande maison
- Autres
Bien à contrôler*
Type d'activité*
Précisez*
Nombre d'appartement*
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Le type de bien concerne
Adresse à contrôler*
Compléter l’adresse de la propriété pour laquelle vous demandez un diagnostic assainissement
Complément d'adresse*
Résidence / Bâtiment / Numéro appartement
Code postal*
Ville*
Référence cadastrale
Précisez la section et le n° de parcelle
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Section
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Parcelle N°
Raccordement*
- Le bien immobilier est raccordé au réseau d'eaux usées
- Le bien immobilier est équipé d’un assainissement non-collectif
Merci de rendre accessible l’ensemble des ouvrages constitutifs : regards, fosses, bacs dégraisseurs, filtres décolloïdeurs, puisards, épandages et de préparer l’ensemble des documents à votre disposition (attestation de vidange, plan de recollement etc.)
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Raccordement 'ancien'
- Le bien immobilier est raccordé au réseau d'eaux usées
- Le bien immobilier est équipé d’un assainissement non-collectif
- Le bien immobilier est toujours alimenté en eau
Compteur d'eau ouvert*
- Oui
- Non
- Non renseigné
A quelle adresse souhaitez-vous recevoir le rapport et la facturation ?*
- Adresse du bien à contrôler
- Adresse principale du propriétaire
- Adresse du mandataire
- Adresse du siège de l'entreprise
Adresse*
Code Postal*
Ville*
Téléphone*
E-mail*
Personne présente lors du RDV :
Nom et prénom de la personne présente lors du contrôle*
Téléphone de la personne à contacter afin d'effectuer le contrôle*
Commentaires
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Nom de la succession*
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Prénom de la succession*
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Date de Naissance*
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Lieu de naissance*
Accepter les conditions d'utilisations*
- - En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient exploitées par la Direction du Cycle de l’eau pour la rédaction du compte-rendu de visite. Dès la réception des sommes à payer, je m’engage à ce que soit versé au Centre des Finances Publiques des Andelys, la somme de la prestation
Absence à un rendez-vous*
- J’atteste avoir pris connaissance que tout rendez-vous non honoré ou non annulé au moins 24h à l’avance vous sera facturé 50€.
Données personnelles*
J’accepte que les informations à caractère personnel collectées sur ce formulaire soient enregistrées dans un fichier informatisé par le Responsable de Traitement de l’Agglomération dans le but de réaliser un diagnostic du système d’assainissement de mon bien, de rédiger le rapport et de procéder à la facturation de cette prestation. Ces données sont conservées pendant une durée de 10 ans et sont destinées à la Direction du Cycle de l’Eau de l’Agglomération et la direction des Finances pour transfert au Trésor Public en charge du suivi des paiements à l’attention de l’Agglomération, comme préconisé par la réglementation en vigueur. Conformément au règlement européen, vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier ou bien retirer votre consentement en contactant le délégué à la protection des données de l’Agglomération en lui écrivant grâce à ce lien cliquez ici
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